• ¿Qué es fraude?
  • ¿Qué es abuso?
  • ¿Qué es Pérdida?
  • ¿Qué puedo hacer para evitar el Fraude, Pérdida y/o Abuso?
  • ¿Cómo reporto una situación de Fraude, Pérdida y/o Abuso?
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    ¿Qué es fraude?

    El fraude afecta negativamente a los asegurados, planes de salud, y los profesionales y entidades que prestan servicios de salud. El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado de privar a otro de propiedad, o dinero, mediante el engaño o cualquier otra acción injusta. Se realiza con el propósito de engañar o hacer falsas declaraciones para obtener un beneficio personal, o beneficiar a otra persona.

    Usted tiene la responsabilidad de reportar cualquier situación que entiende puede implicar fraude contra el programa Medicaid. Algunos ejemplos de fraude son:

    • Facturar por servicios o procedimientos médicos que no han sido realizados
    • Facturar por suministros o medicamentos no dispensados.
    • Prestar una tarjeta de identificación a alguien que no tenga derecho a la misma (mala representación) para obtener servicios clínicos o medicamentos.
    • La facturación de un pago más costoso que el que realmente se lleva a cabo para obtener un pago más elevado.
    • Someter documentos falsos para obtener reembolsos.
    • Facturar por el mismo servicio más de una vez.
    • Facturar por el despacho completo de una receta cuando en realidad se ha despachado parcialmente.  
    • Recibir servicios prestados por un proveedor que ha sido excluido del Programa de Medicaid.
    • Recibir reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales de cuidado de la salud.

    Es importante que cualquier acción ilegal o fraudulenta sea reportada inmediatamente a la Unidad de Querellas de su Plan de Salud, El Procurador del Paciente o a ASES a los números de teléfono o correo electrónico incluido en la página 5 del Manual del Beneficiario.

     

     
     

    Servicios al Beneficiario
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    787-999-4411 TTY (audioimpedidos)
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