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Abuso: El uso excesivo e inadecuado de un producto, servicio o beneficio, que se traduce en gastos innecesarios o excesivos para el sistema de salud.

Acceso: La garantía de que el asegurado podrá recibir todos los servicios médicos necesarios incluidos en la cubierta del Plan de Salud del Gobierno sin ningún tipo de barreras.

Asegurado: Una persona que después de haber sido certificado como elegible bajo el Programa Medicaid ha completado el proceso de suscripción con el Plan de Salud y para quien el Plan de Salud ha emitido la tarjeta de identificación que identifica a la persona como un asegurado.

Autorización: Documento escrito a través del cual una persona libre y voluntariamente autoriza a otra persona o proveedor de representarle a él/ella, aplicar, usar y divulgar información de salud para fines médicos o de tratamiento, o para iniciar una acción tal como una reclamación. También puede ser utilizado para anular una autorización previa.

Beneficiarios de Medicare: Personas mayores de 65 años o incapacitadas o que tienen condiciones renales, que tienen la parte A de la cubierta de Medicare para servicios hospitalarios o las partes A y B para servicios hospitalarios, ambulatorios, y de cuidado médico.

CHIP: Children Health Insurance Program, Programa federal que provee cubierta de servicios médicos a niños de bajos ingresos menores de 18 años a través de los planes de salud cualificados para ofrecer cubiertas bajo este programa.

Coaseguro: Un porcentaje del costo de un servicio de salud que el afiliado debe pagar después de recibir el servicio.

Consulta: Una opinión solicitada por un profesional de la salud a otro profesional de la salud en un asunto relacionado con el estado de salud de un paciente.

Coordinación de Beneficios: Se refiere al orden en que se pagan los servicios de salud cuando la persona tiene más de un plan médico. Uno de los planes es considerado el plan primario. El Plan de Salud del Gobierno siempre será el último pagador.

Copago: Un monto fijo establecido que representa la contribución del Asegurado al pago de los servicios médicos que él/ella recibe.

Cuarto Semi-Privado: Cuarto de hospital con dos camas.

Cubierta de Servicio: Todos los servicios ofrecidos a los asegurados del Plan de Salud del Gobierno bajo las cubiertas básica, especial, mental, dentales y de farmacia.

Cuidado Coordinado: Es el servicio prestado a los asegurados por los médicos que forman parte de la red preferida de proveedores en su Grupo Médico Primario. El Médico de Cuidado Primario es el proveedor primordial de servicios, y es responsable de evaluar periódicamente su salud y coordinar todos los servicios médicos que usted necesita.

Deducible: Un monto fijo, predeterminado por ASES, que el asegurado debe pagar cuando él/ella recibe los servicios de salud.

Directrices por Adelantado: Instrucciones escritas tales como testamentos y poderes de abogado, otorgando a otra persona la responsabilidad sobre las decisiones relacionadas a los servicios y la atención médica expresadas por la persona asegurada antes de que ocurra un evento y que él/ella sea incapaz de tomar tales decisiones.

ELA Puro: Una opción disponible para los empleados públicos para mantener la cubierta médica cuando pierden elegibilidad en el programa de Medicaid por exceso de ingresos y el periodo de suscripción para otros planes de salud contratados bajo la Ley 95 ha terminado. El empleado público o pensionado también tiene la opción de escoger este plan dentro de los periodos de suscripción anuales. Esta cubierta es la misma que la cubierta del Plan de Salud del Gobierno.

Especialista: Un profesional de la salud con licencia para ejercer la medicina y la cirugía en Puerto Rico que ofrece servicios médicos especializados y complementarios a los médicos de atención primaria. Esta categoría incluye pero no se limita a: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, cirujanos, radiólogos, psiquiatras, oftalmólogos, nefrólogos, urólogos, fisiatras, ortopedas, y otros médicos no incluidos en la definición del MCP.

Grupo Médico Primario (GMP): Profesionales de la Salud contratados por su Plan de Salud para proveer servicios de salud bajo un modelo de Cuidado Coordinado.

HIPAA (Health Insurance Portability y Accountability Act): La ley que incluye normas para el establecimiento de registros de salud electrónicos seguros que protejan la privacidad de la información médica de una persona y evitar el mal uso de esta información.

Hospital: Una facilidad que provee servicios médico-quirúrgicos para pacientes hospitalizados.

Justa Causa: Se refiere a situaciones que permiten a los asegurados cambiar su MCP o Grupo Médico Primario. Esas son: 1) El asegurado se mudó fuera de la Región, 2) Las convicciones de carácter moral o religioso del asegurado confligen con los servicios que ofrece su Grupo Médico Primario, 3) El asegurado necesita los servicios que se pueden ofrecer al mismo tiempo y no todos los servicios están disponibles; la falta de no recibir todos los servicios según ordenados puede exponer al asegurado a un riesgo innecesario, 4) Otras razones aceptables incluyen, pero no se limitan a, la mala calidad de la atención, la falta de acceso a los servicios cubiertos, o la falta de proveedores con experiencia para cubrir las necesidades en el cuidado de la salud de los asegurados registrados. ASES determinará si la razón constituye una buena causa.

Medicaid: Programa que en Puerto Rico determina la elegibilidad al Plan de Salud del Gobierno para personas con bajos ingresos, o sin ingresos y recursos limitados, de acuerdo con las regulaciones federales y del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Médico de Cuidado Primario (MCP): Un médico con licencia (MD), que es proveedor y que, en el ámbito de la práctica y, de acuerdo con los requisitos de certificación y licenciamiento de Puerto Rico, es responsable de proveer todo el cuidado primario requerido para los asegurados. El MCP es responsable de determinar los servicios requeridos por los asegurados, ofrece continuidad en el cuidado, y provee referidos para los asegurados cuando sea médicamente necesario. Un MCP puede ser un médico generalista, médico de familia, médico internista, obstetra/ginecólogo, o pediatra.

Paciente: Persona que recibe tratamiento para su salud mental y física.

Pérdida: Es el uso excesivo de los servicios, el uso indebido de recursos, u otras prácticas que, directa o indirectamente, resultan en costos innecesarios.

Plan de Salud: Se refiere a la organización de manejo de cuidado o compañía aseguradora que provee los servicios para el Plan de Salud de Gobierno en su región. Hay un plan de salud por región.

Población Elegible del Estado Libre Asociado (Commonwealth Population): Se compone de los siguientes: (i) Ciertas personas mayores de  veintiún (21) años y menores de sesentaicinco  (65) años de edad, incluidos en los límites de edad, y que no cualifican para Medicaid o CHIP; (ii) Agentes de la Policía del Estado Libre Asociado y sus dependientes; (iii) Los cónyuges sobrevivientes de los policías fallecidos suscritos al momento del fallecimiento; (iv) Los sobrevivientes de violencia doméstica referidos por la Oficina de la Procuradora de la Mujer; y (v) Veteranos; (vi) Empleados Públicos y/o pensionados del gobierno cuya elegibilidad al Plan de Salud del Gobierno no está basada en los ingresos.

Población Federal: Individuos elegibles para CHIP y Medicaid.

Post-Estabilización: Servicios cubiertos relacionados con una condición médica de emergencia o de emergencia psiquiátrica que se proveen después que un asegurado se estabiliza con el fin de mantener la condición estable o para mejorar, o resolver, la condición del asegurado.

Pre-autorización: Permiso otorgado a usted por escrito por parte de su Plan de Salud, a petición del MCP, Especialista o Sub-especialista, para obtener un servicio especializado médicamente necesario.

Queja: Una reclamación informal sobre la calidad de la atención, el servicio al cliente, o el trato recibido por parte de los proveedores, el personal de su Plan de Salud, o GMP. No incluye disputas relacionadas a los servicios médicos, cubierta, o el pago de servicios.

Querella: Una reclamación formal hecha por el asegurado por escrito, por teléfono o visitando la Oficina del Procurador de la Salud o su de Plan de Salud, solicitando se le conceda una solución cuando un servicio se ha denegado o autorizado en forma limitada. Reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; negación total o parcial de pago por un servicio; no haber recibido  los servicios en el momento oportuno; cuando su Plan de Salud no ha actuado en una situación de acuerdo a los términos establecidos, la negativa de su Plan de Salud permite que el asegurado ejerza su derecho a recibir servicios fuera de la red.

Receta: Orden escrita original emitida por un profesional de la salud debidamente autorizado, ordenando la distribución de un producto, medicamento, o formula.

Red Preferida de Proveedores: Profesionales de la Salud, debidamente autorizados para ejercer la medicina en Puerto Rico contratados por su Plan de Salud y su Grupo Médico Primario para ser utilizados por el asegurado como primera opción para recibir servicios. Los asegurados pueden acceder a estos proveedores sin copagos o referidos si estos pertenecen a su Grupo Médico Primario.

Referido: Autorización escrita que un MCP emite al asegurado para recibir los servicios de un Especialista, Sub-Especialista, o facilidad fuera de la Red Preferida de Proveedores del Grupo Médico Primario.

Referido Administrativo: Autorización escrita emitida por su Plan de Salud para que el asegurado pueda recibir el servicio requerido, si es médicamente necesario, cuando el GMP,  MCP u otro médico no provee un referido dentro del período de tiempo requerido.

Registro de Cubierta Especial: Formulario cumplimentado por su MCP y en algunas ocasiones por el médico especialista, enviado a su Plan de Salud cuando el asegurado es diagnosticado con una o más de las condiciones que forman parte de la Cubierta Especial para que el paciente reciba los tratamientos y servicios directamente de especialistas o sub-especialistas, sin la necesidad de un referido.

Récord Médico: Colección detallada de los datos e información sobre el tratamiento y cuidado que recibe el paciente por parte de un profesional de la salud.

Segunda Opinión: Consulta adicional que el asegurado hace a otro médico con la misma especialidad médica para recibir, o confirmar, que el tratamiento o procedimiento médico recomendado inicialmente es el adecuado para su condición.

Servicios Ancilares: Todos los servicios suplementarios prestados al paciente para asistir en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión. Ejemplos de algunos de estos servicios incluyen pero no se limitan a laboratorios, radiología y terapias.

Servicios Cubiertos: Aquellos servicios y beneficios incluidos en la cubierta del Plan de Salud del Gobierno.

Suscripción Automática: Inscripción automática en el Plan de Salud de una persona certificada como elegible para Medicaid una vez que el Plan de Salud es notificado de dicha elegibilidad.

Tarjeta de identificación (ID): Tarjeta que su Plan de Salud le ofrece una vez que la suscripción automática se ha completado, o haya completado el proceso de suscripción, que identifica al asegurado por su nombre y número de contrato, e incluye información sobre la cubierta, copagos, servicio al cliente y números de teléfono para asesorías de salud.

Tratamiento: Proveer, coordinar, o administrar el cuidado médico, y servicios relacionados, ofrecidos por los proveedores del cuidado de la salud.

Urgencia: Una condición médica que no representa riesgo de muerte inminente, que puede tratarse en el consultorio del médico o en instalaciones con horario extendido, y no en las salas de emergencia. Una Urgencia puede convertirse en una emergencia si no es tratada en el momento adecuado.

 

Servicios al Beneficiario
1-844-336-3331 (libre de cargos)
787-999-4411 TTY (audioimpedidos)
lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

Dirección Postal
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San Juan, PR 00936-7710

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Ave. Chardón  
Hato Rey, PR

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